un posible escenario a mediano plazo para el COVID-19 – Los Preparados

COVID-19 se ha vuelto grande y global. En este momento, la situación mortal y caótica que se vio por primera vez en febrero en la provincia de Hubei, China, ha surgido en puntos críticos de todo el mundo, incluidos Irán, Italia, España, Francia y la ciudad de Nueva York y sus alrededores. Están surgiendo grupos significativos en la mayoría de los países del mundo y en la mayoría de los estados de EE. UU. Superaremos un millón de casos en los próximos días, las muertes se están acumulando en decenas de miles, y ambos números solo aumentarán a partir de ahí.

En esta publicación, intentaré determinar qué es lo más probable que suceda con la pandemia de COVID-19 a mediano plazo, es decir, en el próximo mes o dos, la escala de tiempo más larga en la que podemos prever aproximadamente o incluso discutir eventos específicos. .

Nota: Esta publicación utiliza tres términos técnicos: R0, R, introgresión, que se explican e ilustran en la última sección, titulada «Algunos antecedentes: términos y conceptos clave». Entonces, si estos términos no le resultan familiares, diríjase allí primero antes de desplazarse hacia atrás para leer el resto.

También usamos conceptos, es decir, los niveles 1 a 5, de nuestro marco publicado para pensar qué sigue para COVID-19 y descripciones de escenarios de nuestra guía de escenarios. También se resumen en la última sección a continuación.

Lo que sigue: la mayor parte del primer mundo probablemente logrará el control esta primavera

Voy a hacer una afirmación controvertida y arriesgada aquí, pero creo que es muy defendible y confío bastante en ella: la mayor parte del primer mundo no verá una propagación descontrolada a la mayoría de la población (Nivel 5 y una «gran quemadura») en este momento, pero contendrá sus epidemias locales y reducirá la cantidad de casos nuevos en el próximo mes o dos.

Esta afirmación es arriesgada porque va en contra de lo que dicen muchas personas informadas; por ejemplo, el gobierno de Nueva York ha proyectado que la ciudad de Nueva York probablemente experimentará lo que llamamos una gran quemadura, y durante la primera ola de esta pandemia, nada menos. Sin embargo, creo que tengo razón.

Las medidas que sabemos que pueden detener la epidemia, es decir, el distanciamiento social y las pruebas generalizadas (consulte la siguiente sección), aún no están implementadas en muchos países que enfrentan grandes brotes, pero estarán disponibles pronto. Estados Unidos, por ejemplo, todavía no ha ido a una orden general de refugio en el lugar en la mitad de sus estados, y aún no tiene capacidad de prueba para contactos y casos leves. Sin embargo, los pedidos de refugio en el lugar se están expandiendo y, en el frente de las pruebas, la capacidad de prueba ahora supera 65.000 pruebas por díaaproximadamente la mitad de lo que se necesita actualmente, y sigue aumentando.

También se da el caso de que los centros de pruebas de tránsito están emergiendo lentamentey Abbott Labs pronto estará puesta en marcha de pruebas que se puede utilizar en pequeñas clínicas sin técnicos especialmente capacitados.

Con los gobiernos y las poblaciones de todo el mundo cada vez más conscientes de que nada más que su éxito en la contención se interpone entre ellos y millones de muertes, y con un conjunto de ejemplos claros disponibles sobre cómo lograr la contención (ver más abajo), no es descabellado sugerir que en última instancia haz lo que sea necesario.

En teoría, cualquier gobierno que gobierne sobre una sociedad de alta confianza con medicina y saneamiento de primer mundo, una fuerza policial organizada y suficiente capacidad biotecnológica para permitir pruebas generalizadas debería poder contener su epidemia esta primavera. Esto no quiere decir que todos lo harán, solo que es probable que muchos de ellos lo hagan, y que aquellas áreas que no han experimentado un fracaso del gobierno y la voluntad política, y no un desastre natural totalmente inevitable.

La línea de fondo: Si vive en el primer mundo, espere que su ciudad pueda ver hospitales abrumados (Nivel 4) en abril o mayo, pero es probable que también cambie el rumbo durante este período de tiempo. Si su ciudad ve a la mayoría de su población infectada esta primavera, no era inevitable: culpe al gobierno y al público.

Ahora sabemos cómo contener el virus.

Sabemos que muchos, muchos países están logrando al menos un éxito parcial en la contención de sus epidemias locales, un gran número ha reducido su tasa de crecimiento al menos a la mitad en relación con R0, y al menos algunos han empujado R por debajo de 1 durante un período sostenido. de tiempo.

Hay dos cosas que estas historias de éxito están usando para controlar la propagación de COVID-19:

1. Distanciamiento social, es decir, confinamientos y cuarentenas
2. Pruebas generalizadas, para que podamos identificar en quién y dónde centrarnos

China (fuera de Hubei) y Corea del Sur han tenido el mayor éxito en el uso generalizado de pruebas y distanciamiento social para combatir el COVID-19; estos países han reducido el R a alrededor de 0,4, que es una reducción de ocho veces del R0 natural de la enfermedad de alrededor de 3 Estas medidas han sido tan efectivo como se tomaron medidas similares contra el SARS hace 17 años.

Pero para detener y luego revertir el crecimiento de una epidemia local, ni siquiera es necesario tener tanto éxito; incluso reducir R a la mitad a alrededor de .8 hará el trabajo.

Hay otros países como Japón, Taiwán, Singapur y otros que, si bien aún enfrentan transmisión local, han mantenido bajo el crecimiento de casos. Los números brutos sugieren que estos tres países, cuyos números de casos se han multiplicado por ocho en el último mes, han mantenido sus valores R en torno a 1,5 durante ese período, y eso incluye el impacto de las introgresiones, por lo que el R local es algo más bajo. Estos países, que en gran medida todavía están en funcionamiento, están a más de la mitad del camino para contener la epidemia.

También hay evidencia de que cierto grado de éxito en la contención de epidemias locales está relativamente generalizado. Comparación del número total de casos el 29 de marzo, el 23 de marzo y el 17 de marzo, es decir, en los dos últimos intervalos de serie de COVID-19 de 253 jurisdicciones en Johns Hopkins CSSE base de datos de estadísticas de coronavirusque es la fuente de datos para su ampliamente utilizado mapa del tableroen total 175 de ellos tuvieron un menor porcentaje de crecimiento en el segundo período que en el primero.

Incluso los países más afectados como Italia, Suiza e Irán han logrado usar bloqueos y cuarentenas para reducir sus tasas de crecimiento a aproximadamente los niveles observados por Japón, Taiwán y Singapur durante este tiempo. Y aunque ni Irán, España ni Singapur pueden decir lo mismo, los números de casos nuevos en Italia han sido aproximadamente estables durante diez días, lo que sugiere que R puede ser incluso más bajo que esto, tal vez tan bajo como 1, ya.

La línea de fondo: El distanciamiento social y las pruebas generalizadas están funcionando para los países que las están haciendo a lo grande. Para tener esto bajo control, ni siquiera necesitamos repetir el éxito de una Corea del Sur: podemos hacerlo la mitad de bien que ellos y aun así obtener la cuenta regresiva del caso.

¿Qué nuevos países y estados se verán más afectados en las próximas semanas?

Las epidemias locales pueden acercarse sigilosamente a nosotros. Italia, por ejemplo, pasó de solo 3 casos confirmados al Nivel 4 en tres semanas. Sin embargo, es posible identificar algunos países y regiones que parecen estar en proceso de avanzar hacia un brote local de Nivel 4.

Por ejemplo, si aplicamos un filtro a las 253 regiones en el Conjunto de datos CSSE de tener más de 1000 casos al 29 de marzo y una tasa de crecimiento de más del triple en los seis días anteriores (es decir, igual o superior a la tasa de crecimiento sin restricciones), aunque actualmente no tiene un grupo de Nivel 4, aparecen las siguientes áreas: Quebec , Israel, Filipinas, Rumania, Rusia, Sudáfrica y Turquía. Todos estos podrían considerarse países para ver en la próxima semana o dos.

En Estados Unidos, datos sobre el tamaño y la tasa de crecimiento de la epidemia en diferentes estados parece indicar que Washington y partes de Nueva Jersey tienen algunos de los peores brotes fuera de Nueva York y, a menos que reviertan la tendencia, pronto seguirán a Nueva York al estado de Nivel 4. Louisiana y Michigan son los más probables de seguir poco después de eso.

Lo que pasa viene después de la contención

Entonces, COVID-19 ha sido contenido y ganamos, ¿verdad?

Bueno en realidad no.

Hay dos realidades que impiden volver a la normalidad una vez que controlemos el brote:

1. Los tipos de medidas de control intensivo que han llevado con éxito a R por debajo de uno en otros países no son sostenibles durante el tiempo suficiente para erradicar verdaderamente la enfermedad.
2. Es probable que los países que logren el control en los próximos meses se enfrenten a muchas introgresiones de otros países con peor control de la epidemia.

La dinámica que enfrentarán los países luego de contener la primera ola de la pandemia de COVID-19 ha sido descrita, en una serie de amplia circulación publicaciones de Tomás Pueyo, como “el martillo y el baile.” Si bien pueden contener la epidemia con el “martillo” de las órdenes de refugio en el lugar, los gobiernos no podrán hacer esto indefinidamente y lograr la erradicación.

Los gobiernos tendrán que usar retroalimentación granular sobre la cantidad de casos nuevos provenientes de un programa de prueba de saturación para medir R en cada área a lo largo del tiempo, y tratar de encontrar un conjunto de medidas de control, ya sea continuas o pulsadas, que mantengan R menor que uno mientras permitir que las sociedades y las economías funcionen de manera viable (aunque no de manera ideal). Estos países aún estarían sujetos a brotes masivos relativamente de repente en cualquier momento debido a eventos de superpropagación y otros problemas Esto se conoce como el «baile».

En el escenario optimista, esto podría resultar ser un conjunto de medidas relativamente suave. Puede ser que las pruebas de saturación, junto con medidas masivas de higiene pública, puedan evitar que las cosas se salgan de control incluso cuando la gente comienza a salir de nuevo, o que las economías reestructuradas para tener menos interacción interpersonal puedan funcionar con muchas menos salidas que las personas. pensamiento.

Pruebas de anticuerpos para identificar pacientes inmunorecuperados, y vacunas que llegan a pequeñas cantidades, puede marcar una diferencia crítica al permitir que las personas inmunes se coloquen en lo que de otro modo serían posiciones de mayor riesgo. Aumentar la protección de guantes, mascarillasy las gafas, lo suficiente como para permitir que el público las use cuando está fuera, también ayudarán.

A medida que estos otros factores mejoren y las personas y las autoridades se vuelvan más hábiles, el nivel de restricciones necesario para mantener R por debajo de 1 puede volverse menos rígido.

en un escenario pesimistaningún conjunto de precauciones permite que muchas o la mayoría de las áreas del primer mundo mantengan su R por debajo de 1 y su economía funcionando simultáneamente, por lo que hay una combinación de bloqueos intermitentes y muchos meses de tasas elevadas de mortalidad y enfermedades a medida que el virus se abre paso a través del población.

También habría algunas características del mundo anterior a COVID-19 que simplemente no volverían, ya sea por mucho tiempo (por ejemplo, grandes conciertos y eventos deportivos) o posiblemente nunca (por ejemplo, salas de cine y pantalones).

Cambios potenciales en el juego: la medicina y el clima

A la larga, una gran parte del progreso de la pandemia estará determinada por las muchas intervenciones que no podemos hacer ahora, pero que serán posibles gracias a los avances en la ciencia, la fabricación y la logística, incluidas cosas como:

• Aumentar el suministro de mascarillas, guantes, gafas, etc., lo que permitiría su uso más generalizado por parte del público en general.
• Nuevas terapias que podrían ayudar a que la enfermedad sea más leve o más corta para muchas personas.
• Vacunas, que podrían hacer inmunes a las personas tratadas y ayudar de varias maneras
• Aumentar el suministro de ventiladores para apoyar casos graves
• Pruebas serológicas para identificar qué personas tuvieron la enfermedad en el pasado, lo que podría mejorar el modelo epidemiológico, permitir que la economía se recupere más rápido ya que las personas inmunes pueden asumir posiciones de mayor exposición y reducir la propagación por la misma razón.

Todas estas intervenciones tienen algo en común: no vienen en cantidad a medio plazo.

La única medida, además del simple distanciamiento social, que probablemente tenga un efecto en este período de tiempo es una mayor disponibilidad de pruebas de PCR.

En cuanto al cambio en el clima a medida que el hemisferio norte entra en la primavera, se ha hablado mucho del posible impacto de la temperatura en la transmisibilidad del virus.

Como informamos anteriormente, si bien no hay evidencia directa, parecía poco probable por un tiempo que el efecto de la temperatura fuera lo suficientemente grande como para controlar todo el destino de la pandemia. La evidencia de esto ha seguido aumentando, ya que los destinos de clima cálido como Brasil, Ecuador, Israel, California, Florida y Malasia, así como los lugares del hemisferio sur como Chile, Sudáfrica y Australia, han acumulado miles de casos cada uno. Si bien aún no ha surgido ningún grupo de Nivel 4 en el hemisferio sur o en los trópicos, esto parece ser solo cuestión de tiempo.

Algunos antecedentes: términos y conceptos clave

R0: El parámetro que gobierna la tasa natural de crecimiento del virus, sin ninguna intervención. Para una enfermedad como la COVID-19 con un R0 de tres, cada persona infectada suele infectar a otras tres personas, y la intervalo de serie, el tiempo promedio entre que alguien contrae la enfermedad y la transmite es de aproximadamente seis días. Esto significa que el tamaño del brote se triplicará cada seis días si no hacemos nada para frenarlo.

R: el parámetro que describe la tasa de crecimiento observada del virus en un área particular con un sistema de salud específico, un conjunto de prácticas sociales (uso de mascarillas, higiene de manos, cuarentenas) y cualquier otra intervención que frene la propagación. El objetivo de las intervenciones es conseguir que el R sea inferior a 1, de modo que cada persona infectada infecte a menos de otra persona y el brote comience a reducirse.

introgresión: cuando algunas infecciones en una región no son el resultado de una transmisión local, sino que son importadas a la región por personas infectadas que viajan a la región desde fuera de ella. Las introgresiones son un término elegante para «casos importados».

En este momento, el récord mundial de reducción de R en una epidemia de COVID-19 en el mundo real pertenece a China y Corea del Sur, quienes han reducido R a aproximadamente 0,4 en sus áreas de Nivel 3 como Beijing y Seúl. Esto significa que en estos lugares, la cantidad de nuevos casos de COVID-19 provenientes de la transmisión local (independientemente de los casos importados de otros lugares) está cayendo a alrededor del 40 % de su valor anterior cada 6 días. Es decir, en un mes, el número de casos nuevos puede reducirse en un factor de 100. Así es como Corea del Sur pasó de 800 casos nuevos por día en el punto álgido del crecimiento de su brote a solo unos 100 casos por día solo tres semanas después.

¡Pero los valores intermedios realmente importan! Por ejemplo, un lugar que reduce R de 3 a 1,5 reduciendo a la mitad las transmisiones puede ver crecer su epidemia solo ocho veces en un mes, incluso si sigue creciendo. Y reducir R a .8, si bien no permitirá un colapso al estilo de Corea del Sur en el número de casos, evitará que la epidemia crezca fuera de control y permitirá que se reduzca lentamente con el tiempo, aproximadamente tres veces por mes.

En nuestro marco publicado, dividimos los grados de transmisión del virus en niveles, que se describen a continuación:

• Nivel 0: No hay casos activos de COVID-19 en un área determinada. El estado predeterminado de las cosas.
• Nivel 1: Hay algunos casos activos de COVID-19, pero todos están contenidos. A menos que esta contención se rompa o lleguen más casos, la reversión al Nivel 0 seguirá en breve.
• Nivel 2: Hay transmisión local de COVID-19, pero es pequeña. Si se conocieran todos los casos, podrían, por ejemplo, separarse en grupos con cierto grado de precisión.
• Nivel 3: Hay una transmisión local generalizada, por ejemplo, lo suficiente como para frustrar el seguimiento de grupos incluso con un buen esfuerzo, pero la carga de la enfermedad es lo suficientemente baja como para que las instalaciones médicas no se vean abrumadas.
• Nivel 4: La carga de morbilidad local es lo suficientemente grande como para abrumar a las instalaciones médicas, pero sigue siendo pequeña en relación con la población local en su conjunto.
• Nivel 5: La carga de enfermedad local es lo suficientemente grande como para constituir una fracción significativa de la población local.

Nuestra guía de escenarios describió tres escenarios a los que se hace referencia en la publicación actual:

• Escenario 1: Contención y Erradicación — este es el escenario más optimista, donde contenemos los brotes el tiempo suficiente para que surjan terapias efectivas y nos permitan erradicarlo.
• Escenario 2: Lateralmente hasta Terapias — nuestro escenario intermedio y más probable, donde las cosas empeoran bastante en ciudades y países específicos hasta que obtengamos terapias efectivas que nos ayuden a controlarlo.
• Escenario 3: La gran quema – el peor de los casos, donde el virus se propaga en gran medida sin control entre la mayor parte de la población.