Triaje Integrado Continuo

El concepto de toma de decisiones basada en recursos parecería ser básico para la práctica de la medicina y especialmente de la medicina de emergencia y la medicina de desastres. Desafortunadamente, la realidad es que en los Estados Unidos de América y, de hecho, en la mayoría de las naciones industrializadas, las decisiones de atención médica no se basan en los recursos, sino en las emociones. Y esto funciona en todas las circunstancias excepto en las más extremas.

Cada vez más en un mundo que ahora está despierto a las amenazas duales del terrorismo y los desastres naturales, la toma de decisiones basada en recursos, es decir, la clasificación, se está convirtiendo en una habilidad no solo necesaria sino que a menudo se encuentra ausente.

Ahora, en el breve período de este artículo, no hay manera de que pueda describir el proceso completo de triaje integrado. Baste decir que el triaje es un evento continuo. Ocurre repetidamente durante todo el encuentro con el paciente; todo el tiempo que una persona está buscando y recibiendo atención médica desde el momento en que se acerca por primera vez hasta el momento en que finalmente abandona el entorno de atención.

También se integra a partir de observaciones brutas:

¿Puede el paciente caminar?

¿Siguen los comandos?

¿Saben quiénes son, dónde están y por qué están aquí?

Progresando a la fisiología básica:

¿Están respirando?

¿Tienen pulso?

¿Pueden seguir órdenes?

Y finalmente incluyendo información más detallada:

¿Por qué se trajo realmente al paciente para su atención?

¿Que les pasó a ellos?

¿Cuáles son sus expectativas?

Desafortunadamente, la mayoría de los triajes terminan la primera vez que se hace la última pregunta. En la práctica diaria del triaje en urgencias y en la práctica médica el proceso se detiene aquí. Nadie vuelve a hacer las preguntas de nuevo. Para que el triaje funcione de la manera prevista, debemos integrarlo en nuestras mentes y en nuestra práctica médica de momento a momento.

A primera vista, esto parecería ser un problema menor; algo que se puede corregir fácilmente con un poco de práctica. Desafortunadamente eso está lejos de la verdad. De hecho, a medida que se enseña el triaje integrado en todo el país, estamos descubriendo una tendencia preocupante.

Si bien los proveedores de atención médica aceptan fácilmente la idea de reevaluar continuamente a sus pacientes (de hecho, las enfermeras lo han hecho durante décadas), la idea de reclasificar a los pacientes, en particular a los que más lo necesitan, todavía tiene una gran carga emocional.

Ahora hay informes de instalaciones que se niegan a clasificar a cualquier paciente como algo que no sea absolutamente crítico hasta que se haya realizado un examen físico completo, evaluaciones de laboratorio e incluso tomografías computarizadas. En estas instituciones se ha perdido todo el concepto de clasificación, clasificar a las masas para que se pueda hacer el mayor bien a la mayoría de las personas. No están realizando triage. Están saltando directamente al tratamiento.

De mayor preocupación son algunos informes aislados de instalaciones que se niegan a permitir que los proveedores pasen por alto a los pacientes para los que no hay recursos disponibles de inmediato. Siempre es emocionalmente difícil para un proveedor de atención médica reconocer que en diferentes circunstancias podría ahorrar. Una vida que hoy puede perderse simplemente porque hay demasiadas personas a las que cuidar. Este individuo está demasiado herido para salvarlo en comparación con el bien que se puede hacer por muchos más. Desafortunadamente, cuando el número de víctimas aumenta, las muertes también aumentan. Esta es precisamente la decisión que debe tomar un profesional de la medicina de desastres. Esta es la decisión que recae en el triaje de manejo profesional.

La mayoría de las veces se les conoce como pacientes de «etiqueta negra» que están «expectantes», aquellos que requieren más recursos de los que están disponibles y que es prudente utilizar para una persona en este momento. Estos pacientes expectantes a menudo son desgarradores y, más tristemente, tanto para el paciente como para el proveedor, en diferentes circunstancias, a menudo son personas que pueden ser tratadas y salvadas. Pero en este día en estas circunstancias deben ser «apartados».

El problema viene en que los profesionales de la salud hoy en día no entienden que aunque se deje de lado a estos pacientes no se los abandona. Una «etiqueta negra» no es una sentencia de muerte. No es una orden de «No resucitar». No es una orden para abandonar todo cuidado. Las pacientes embarazadas aún reciben atención reconfortante, compasión y dignidad humana. Todavía se vuelven a clasificar continuamente y a medida que los recursos están disponibles. Se vuelven a incorporar a la mezcla de tratamiento.

En el Aeropuerto Internacional Louis Armstrong de Nueva Orleans, después del huracán Katrina durante los primeros cinco horrendos días de triaje y tratamiento de decenas de miles de pacientes y evacuados, solo 38 personas fueron colocadas en la categoría expectante. De estos 38, 36 fueron finalmente reclasificados, tratados, estabilizados y enviados a hospitales fuera del estado de Luisiana. Los 36 de estos individuos sobrevivieron esos angustiosos días en el aeropuerto. Murieron dos personas. En ambos casos estos individuos ya tenían enfermedad terminal conocida. De hecho, estaban en cuidados paliativos antes del huracán. Una de estas almas valientes incluso rechazó el transporte para permitir que alguien que tenía una «mejor oportunidad» pasara delante de ellos. Estos dos «pacientes expectantes» murieron en el aeropuerto. En el momento de su muerte eran las únicas dos personas que quedaban en el área de tratamiento expectante. Cada uno tenía su propia enfermera provista por los socorristas en la instalación. Cada uno de ellos tenía familiares junto a su cama y voluntarios locales para sentarse con ellos.

En el caso de cada una de estas personas, después de su muerte, sus familias comentaron que habían recibido una mejor atención en el Aeropuerto Internacional Louis Armstrong después de un huracán que la que habrían recibido en casa; no porque el hospicio fuera incapaz de ningún modo, sino porque en el aeropuerto cada uno tenía su propia enfermera. Los médicos venían y los veían cuatro veces al día. Cada uno tenía su propio voluntario y su familia los rodeaba.

La temida «etiqueta negra» que se le da al paciente expectante no es una sentencia de muerte. Es una oportunidad para que los profesionales de la salud y ese paciente hagan lo más humano posible cuando son parte de una situación abrumadora, es una oportunidad para pensar primero en los demás.

(Un diagrama de flujo de triaje integrado continuo está disponible enviando un correo electrónico al autor a: [email protected])